Standardy Ochrony Małoletnich - wersja pełna

STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH

W OŚRODKU SZKOLENIA KIEROWCÓW CROSS DARIUSZ NESSEL

 W BYTOMIU

 

 

 

 

Preambuła

Realizując obowiązek ustanowiony na mocy ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (t.j. Dz.U. z 2026  r. poz. 110) oraz w trosce o zapewnienie bezpieczeństwa małoletnim biorącym udział w zajęciach organizowanych przez Ośrodek Szkolenia Kierowców Cross Dariusz Nessel w Bytomiu, eliminowaniu ryzyka popełnienia wobec nich nadużyć, a także w trosce o ich godność oraz dobro psychiczne wprowadza się poniższe standardy ochrony małoletnich.

 

Wprowadzone standardy określają działania profilaktyczne i edukacyjne oraz procedury interwencji w przypadku podejrzenia krzywdzenia małoletniego, a w sytuacji, gdy do skrzywdzenia doszło – określają zasady złagodzenia skutków poprzez efektywną pomoc małoletniemu.

 

Rozdział I

Słowniczek pojęć

1. Ośrodek Szkolenia Kierowców (w skrócie OSK) – Ośrodek Szkolenia Kierowców CROSS Dariusz Nessel w Bytomiu.
2. Zarządzający – osoba kierująca działalnością OSK odpowiadająca za jego działalność, całokształt jego funkcjonowania i reprezentację na zewnątrz.
3. Pracownik – każda osoba zatrudniona w OSK lub podmiocie współpracującym z OSK na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej, a także osoba wykonująca na rzecz zarządzającego jakąkolwiek działalność.
4. Małoletni – każda osoba poniżej 18 roku życia.
5. Małoletni o specjalnych potrzebach edukacyjnych – każda osoba poniżej 18 roku życia, która potrzebuje rozpoznania i zaspokajania potrzeb rozwojowych i edukacyjnych wynikających z takich czynników jak: szczególne uzdolnienia, niepełnosprawność, choroba przewlekła, specyficzne trudności w uczeniu się, zaburzenia komunikacji językowej, sytuacje kryzysowe lub traumatyczne oraz trudności adaptacyjne wynikające z różnic kulturowych lub ze zmiany środowiska edukacyjnego.
6. Opiekun – opiekun prawny, tj. przedstawiciel ustawowy małoletniego (rodzic, rodzic zastępczy, opiekun, opiekun tymczasowy) lub opiekun faktyczny, tj. osoba sprawująca opiekę nad małoletnim bez obowiązku ustawowego.
7. Krzywdzenie małoletniego – każde zachowanie w stosunku do małoletniego, stanowiące czyn zabroniony, a także zaniedbanie, działanie lub zaniechanie oraz ich rezultat, które skutkują lub mogą skutkować naruszeniem praw, dóbr osobistych, swobody lub zakłóceniem rozwoju małoletniego. Krzywdzenie może przyjąć formę:

1. przemocy fizycznej – działanie, w wyniku którego małoletni doznaje faktycznej fizycznej krzywdy lub jest nią potencjalnie zagrożony; krzywda następuje w wyniku interakcji, nad którą kontrolę sprawuje osoba odpowiedzialna za małoletniego, której małoletni ufa lub która ma nad nim władzę;
2. przemocy psychicznej – przewlekłe, niefizyczne, szkodliwe zachowania (działania lub zaniechania), które naruszają godność małoletniego i powodują cierpienie emocjonalne; obejmuje m.in. poniżanie, straszenie, izolowanie, manipulację oraz odrzucenie, nadmierne wymagania i nieliczenie się z możliwościami rozwojowymi małoletniego;
3. przemocy seksualnej - nadużywanie małoletniego do uzyskiwania przyjemności seksualnej przez osoby dorosłe i starsze, np. rozmowy o treści seksualnej, ekspozycja anatomii i czynności seksualnych, oglądactwo, pobudzanie intymnych części ciała małoletniego, zmuszanie małoletniego do pobudzania narządów sprawcy;
4. przemocy ekonomicznej - polega m.in. na: wykorzystywaniu pieniędzy lub kontroli finansowej do manipulowania małoletnim i jego opiekunami, celowym ograniczaniu dostępu do środków finansowych, niszczeniu własności małoletniego lub zmuszaniu go do określonych zachowań poprzez szantaż materialny;
5. zaniedbania – uporczywe lub incydentalne niezaspokajanie podstawowych potrzeb małoletniego i/lub nierespektowanie jego podstawowych praw, powodujące zaburzenia jego zdrowia i/lub trudności w rozwoju.

8. Dane osobowe małoletniego – każda informacja oraz ich zbiór umożliwiający identyfikację małoletniego.
9. Rejestr – Rejestr Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym z ograniczonym dostępem lub Rejestr osób, w stosunku do których Państwowa Komisja do spraw przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15 wydała postanowienie o wpisie w Rejestrze.
10. Koordynator Ochrony Małoletnich i osoba upoważniona do dokonywania interwencji – Zarządzający lub wskazany przez niego pracownik, który sprawuje nadzór nad prawidłowym stosowaniem w Ośrodku Szkolenia Kierowców standardów ochrony małoletnich oraz ich aktualizacją.

 

Rozdział II

Zasady bezpiecznej rekrutacji pracowników OSK

 

1. Przed nawiązaniem z pracownikiem stosunku pracy lub przed dopuszczeniem go do innej działalności w Ośrodku Szkolenia Kierowców zarządzający ma obowiązek sprawdzenia czy dane tej osoby są zamieszczone w Rejestrze.
2. Osoba, o której mowa w ust. 1, przedkłada zarządzającemu informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie przestępstw określonych w rozdz. XIX i XX Kodeksu Karnego, w art. 189 a i art. 207 Kodeksu Karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (tj. Dz.U. z 2023 r. , poz. 1939), lub za odpowiadające tym przestępstwom czyny zabronione określone w przepisach prawa obcego. Informacja musi być uzyskana w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące przed jej przedłożeniem.
3. Osoba, o której mowa w ust. 1, posiadająca obywatelstwo innego państwa niż Rzeczpospolita Polska przekłada ponadto zarządzającemu informację z rejestru karnego państwa obywatelstwa uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi.
4. Osoba, o której mowa w ust. 1, składa zarządzającemu oświadczenie o państwie lub państwach, w których zamieszkiwała w ciągu 20 lat, innych niż Rzeczpospolita Polska i państwo obywatelstwa, oraz jednocześnie przekłada zarządzającemu informację z rejestrów karnych tych państw uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi.
5. Jeżeli prawo państwa, o którym mowa w ust. 3 lub 4, nie przewiduje wydawania informacji do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi, przekłada się informację z rejestru karnego tego państwa.
6. W przypadku, gdy prawo państwa, z którego ma być przedłożona informacja, o której mowa w ust. 3 - 5, nie przewiduje jej sporządzenia lub w danym państwie nie prowadzi się rejestru karnego, osoba, o której mowa w ust. 1, składa zarządzającemu oświadczenie o tym fakcie wraz z oświadczeniem, że nie była prawomocnie skazana w tym państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu Karnego, w art. 189 a i art. 207 Kodeksu Karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec niej innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściła się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.
7. Oświadczenia, o których mowa w punkcie 4 i 6 powyżej, składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
8. Informacje, o których w ust. 1, zarządzający utrwala w formie wydruku i załącza do akt osobowych/dokumentacji pracownika. Informacje i oświadczenia, o których mowa w ust. 2 – 6, zarządzający załącza do akt osobowych/dokumentacji pracownika.

 

Rozdział III

Zasady relacji pracownik – małoletni

 

1. Podstawową zasadą wszystkich czynności podejmowanych przez pracowników OSK jest działanie dla dobra małoletniego i w jego interesie. Pracownik traktuje małoletniego z  szacunkiem oraz uwzględnia jego godność i potrzeby. Niedopuszczalne jest stosowanie przemocy wobec małoletniego w jakiejkolwiek formie.
2. Pracownikowi OSK nie wolno w szczególności:

1. stosować wypowiedzi naruszających godność osobistą małoletniego;
2. obrażać, upokarzać i zawstydzać małoletniego;
3. używać wulgaryzmów, obraźliwych gestów, niestosownych żartów;
4. wypowiadać treści o zabarwieniu seksualnym;
5. wykorzystywać przewagi fizycznej;
6. stosować gróźb;
7. utrwalać wizerunku nieletnich dla potrzeb prywatnych;
8. naruszać prawa do prywatności małoletniego;
9. nawiązywać relacji o charakterze seksualnym.

3. Pracownik OSK zobowiązany jest do równego traktowania wszystkich małoletnich, niezależnie od płci, orientacji seksualnej, pochodzenia rasowego lub etnicznego, poglądów politycznych, przekonań religijnych czy stanu zdrowia.
4. W stosunku do małoletniego o specjalnych potrzebach edukacyjnych pracownicy Ośrodka:

1. dostosowują metody pracy adekwatnie do jego możliwości rozwojowych i edukacyjnych,
2. identyfikują sytuacje i zagrożenia mogące zagrażać jego bezpieczeństwu, prywatności lub intymności,
3. przeciwdziałają ośmieszaniu i dyskryminacji,
4. nie omawiają w obecności osób nieuprawnionych jego sytuacji, w tym rodzinnej, zdrowotnej itp.

5. Pracownicy OSK CROSS unikają kontaktu fizycznego z małoletnim innego niż niezbędny. Dopuszczalny kontakt fizyczny powinien wynikać w szczególności ze specyfiki szkolenia praktycznego, a zwłaszcza z potrzeby zapewnienia małoletniemu bezpieczeństwa.
6. Kontakty między pracownikami OSK a małoletnim nie powinny wykraczać poza interakcje wynikające z obowiązków służbowych.

 

Rozdział IV

Zasady bezpiecznych relacji między małoletnimi

1. Podstawową zasada relacji między małoletnimi jest działanie z szacunkiem, uwzględniając godność i potrzeby małoletnich.
2. Standardem w OSK jest tworzenie atmosfery promującej tolerancję i poczucie odpowiedzialności za swoje zachowanie.
3. Małoletniemu nie wolno wobec innego małoletniego w szczególności:

1) stosować przemocy w jakiejkolwiek formie;

2) używać wulgarnego, obraźliwego języka;

3) obrażać, upokarzać lub znieważać;

4) używać wulgarnych słów, gestów, żartów, kierować obraźliwych uwag, w tym o zabarwieniu seksualnym;

5) stosować zastraszania i gróźb;

6) utrwalać wizerunku bez uzyskania jego zgody.

 

Rozdział V

Zasady bezpiecznego korzystania z Internetu

 

1. Ośrodek nie udostępnia małoletniemu dostępu do sieci Internet.
2. Odpowiedzialność za korzystanie przez małoletnich z prywatnego Internetu mobilnego ponoszą opiekunowie małoletnich.

 

Rozdział VI

Zasady i procedura podejmowanie interwencji

w sytuacji podejrzenia krzywdzenia lub posiadania informacji

o krzywdzeniu małoletniego

 

1. W przypadku powzięcia podejrzenia, że małoletni jest krzywdzony lub uzyskania informacji o takiej sytuacji, pracownik sporządza notatkę służbową, a następnie przekazuje ją Koordynatorowi ds. Ochrony Małoletnich.
2. Interwencja jest podejmowana przez Koordynatora ds. Ochrony Małoletnich. Koordynator niezwłocznie powiadamia zarządzającego o otrzymanym zgłoszeniu.
3. Jeżeli ze zgłoszenia wynika, że bezpieczeństwu małoletniego zagraża osoba wyznaczona na Koordynatora ds. Ochrony Małoletnich, wówczas obowiązek interwencji spoczywa na zarządzającym.
4. Jeżeli ze zgłoszenia wynika, że bezpieczeństwo małoletniego zagraża zarządzający, a nie wyznaczono innej osoby do podjęcia interwencji, wówczas podjęcie jej spoczywa na osobie, która powzięła podejrzenie krzywdzenia małoletniego lub uzyskała informację o takiej sytuacji.
5. W celu udokumentowania zaistniałej sytuacji Koordynator ds. Ochrony Małoletnich lub osoba upoważniona do podjęcia interwencji wypełnia Kartę interwencji, którą załącza do rejestru interwencji. Kartę interwencji sporządza się zgodnie z załącznikiem nr 2 Standardów.
6. Jeżeli zgłoszenie dotyczyło osób wskazanych w rozdziale VI pkt. 3 lub 4 osoby te są wyłączone z dalszej procedury.
7. W przypadku uzasadnionego podejrzenia zagrożenia życia lub zdrowia małoletniego pracownik OSK niezwłocznie informuje o tym fakcie właściwe służby podając dane własne, dane małoletniego, miejsce pobytu małoletniego (o ile to możliwe) oraz opis okoliczności sprawy, a także powiadamia Koordynatora, który powiadamia opiekunów małoletniego oraz opisuje zdarzenie w karcie interwencji.
8. W przypadku, gdy zgłoszenie dotyczy podejrzenia krzywdzenia przez pracownika OSK, dany pracownik zostaje niezwłocznie odsunięty od wszelkich form kontaktu z małoletnimi do czasu wyjaśnienia sprawy.
9. Osoba podejmująca interwencję ustala przebieg zdarzenia. Poczynione ustalenia dokumentuje w karcie interwencji.
10. Po ustaleniu przebiegu zdarzenia osoba podejmująca interwencję przeprowadza rozmowę z opiekunami małoletniego, o ile krzywdzenia nie dopuścił się opiekun, podczas której przekazuje ustalone informacje dotyczące zdarzenia oraz możliwości uzyskania specjalistycznego wsparcia.
11. Jeżeli w wyniku interwencji potwierdzono fakt krzywdzenia małoletniego niebędącego przestępstwem przez pracownika OSK, zarządzający wdraża odpowiednie procedury dyscyplinarne.
12. W przypadku, gdy w wyniku przeprowadzenia interwencji powzięto podejrzenie, iż doszło do popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego, osoba przeprowadzająca interwencję niezwłocznie sporządza zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa i przekazuje je do właściwych organów ścigania (wzór zawiadomienia stanowi załącznik nr 3 do Standardów).
13. W przypadku, gdy w trakcie rozmowy z opiekunem okaże się, że nie jest on zainteresowany wsparciem małoletniego lub ignoruje zgłoszenie krzywdzenia, osoba odpowiedzialna za przeprowadzenie interwencji kieruje do właściwego sądu rodzinnego wniosek o wgląd w sytuację rodzinną (wzór wniosku stanowi załącznik nr 4 do Standardów).
14. Wszystkie informacje powzięte w związku ze zgłoszeniem lub podejrzeniem krzywdzenia małoletnich są poufne. Nie dotyczy to informacji przekazanych uprawnionym instytucjom w związku z prowadzeniem interwencji.

 

Rozdział VII

Udostępnianie i rozpowszechnianie standardów ochrony małoletnich

 

1. Standardy są ogólnie dostępne dla pracowników, opiekunów małoletnich oraz samych małoletnich na stronie internetowej OSK, a w formie drukowanej w biurze OSK.
2. Standardy są udostępniane na stronie internetowej OSK w wersji zupełnej i skróconej, przeznaczonej dla małoletnich.
3. Wszelkie wątpliwości co do zakresu stosowania Standardów kieruje się do Koordynatora ds. Ochrony Małoletnich.
4. Pracownik OSK, przed rozpoczęciem zajęć z małoletnim(i) zobowiązany jest zapoznać się z treścią Standardów w siedzibie OSK i złożyć Koordynatorowi ds. Ochrony Małoletnich oświadczenie o ich znajomości oraz zobowiązaniu się do przestrzegania zasad określonych w Standardach (wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 1 do Standardów), które Koordynator ds. Ochrony Małoletnich przekazuje zarządzającemu.

 

Rozdział VIII

Koordynator ds. Ochrony Małoletnich

 

1. Do obowiązków Koordynatora ds. Ochrony Małoletnich należy udostępnienie Standardów ochrony małoletnich na terenie OSK oraz na jego stronie internetowej, a także realizacji Standardów, reagowanie na sygnały naruszenia Standardów, a także prowadzenie rejestru zgłoszeń proponowanie zmian w Standardach.
2. Koordynator ds. Ochrony małoletnich przedkłada pracownikowi OSK przez rozpoczęciem przez niego zajęć z małoletnim(i) Standardy celem zapoznania się z nimi.
3. Koordynator ds. Ochrony Małoletnich przyjmuje zgłoszenia o podejrzeniu krzywdzenia lub o skrzywdzeniu małoletniego i podejmuje w miarę możliwości odpowiednie kroki celem jak najszybszej interwencji, poprzez zawiadomienie odpowiednich organów, współpracę i udostępnianie niezbędnych dokumentów na wniosek organów działających w danej sprawie.
4. Z przebiegu każdej interwencji Koordynator ds. Ochrony Małoletnich lub osoba podejmująca interwencję sporządza kartę interwencji (wzór karty stanowi załącznik nr ? do niniejszych Standardów).
5. Koordynator ds. Ochrony Małoletnich prowadzi i przechowuje rejestr interwencji zawierający:

1. dane osoby zgłaszającej,
2. wskazane w zgłoszeniu podejrzenie lub zdarzenie krzywdzenia małoletniego,
3. dane osoby podejrzanej o krzywdzenie,
4. rodzaj podjętej interwencji,
5. datę interwencji,
6. dokumentację wytworzoną w trakcie interwencji, w tym Kartę interwencji, notatki służbowe, kopie zawiadomień, wniosków wysłanych do właściwych służb.

6. Koordynator ds. Ochrony Małoletnich przechowuje karty interwencji przez okres odpowiadający okresowi przedawnienia czynów zabronionych lub czynów karalnych przewidzianych w obowiązujących przepisach, których podejrzenia popełnienia dotyczy zgłoszenie, nie krócej jednak niż dwa lata.
7. Pracownik OSK może przekazać uwagi i/lub zaproponować zmiany uregulowań zawartych w standardach oraz zgłosić incydent naruszenia Koordynatorowi ds. Ochrony Małoletnich.
8. Nie rzadziej niż raz na dwa lata, Koordynator ds. Ochrony Małoletnich przeprowadza przegląd standardów, weryfikuje potrzebę ich aktualizacji oraz w przypadku takiej konieczności dokonuje jej.
9. Wszelkie zmiany w standardach dokonywane są w formie pisemnej.
10.  W przypadku dokonania zmiany uregulowań zawartych w Standardach Koordynator ds. Ochrony Małoletnich przedkłada je pracownikom OSK. Pracownicy potwierdzają zapoznanie się ze zmienionymi Standardami i zobowiązują się do przestrzegania ich w formie oświadczenia (wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 1 do standardów), które Koordynator ds. Ochrony Małoletnich przekazuje zarządzającemu.

 

Rozdział IX

Przepisy końcowe

 

1. Standardy ochrony małoletnich w wersji pełnej i skróconej są dostępne:

1. w wersji papierowej w siedzibie OSK,
2. na stronie internetowej OSK: www.crossbytom.pl

2. Standardy ochrony małoletnich w OSK wchodzą w życie z dniem 15 sierpnia 2024 r.

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 1

 

Oświadczenie o zapoznaniu się ze Standardami ochrony małoletnich

 

Ja niżej podpisany……………………………….oświadczam, że zapoznałem(am) się z dokumentacją wchodzącą w skład Standardów ochrony małoletnich obowiązującą w Ośrodku Szkolenia Kierowców Cross Dariusz Nessel w Bytomiu i będę się do nich stosował(a).

 

…………………………………

(data i podpis)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 2

Wzór karty interwencji

 

KARTA INTERWENCJI
Imię i nazwisko małoletniego
Dane osoby zawiadamiającej o podejrzeniu krzywdzenia (imię i nazwisko, stanowisko, powiązanie z małoletnim)
Zgłoszona forma krzywdzenia
Opis podjętych działań (w tym data i miejsce podjętych działań)
Opis rozmowy przeprowadzonej z opiekunami małoletniego (w tym data i miejsce rozmowy)
Forma podjętej interwencji
Wyniki interwencji (działania Ośrodka Szkolenia Kierowców, opiekunów prawnych, instytucji)	Podmiot podejmujący interwencję	Data i podpis
Uwagi i podsumowanie
Data sporządzenia karty interwencji

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 3

 

Wzór zawiadomienia o możliwości popełnienia przestępstwa

 

Miejscowość, data

Prokuratura Rejonowa

                                   w …………………… ⁵

 

Zawiadamiający: (pełna nazwa pracodawcy i oficjalny adres)

reprezentowany przez: …………………………

adres do korespondencji: …………………………

 

Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa

Niniejszym składam zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa ……………………... (jakiego) na szkodę małoletniego …………………….(imię i nazwisko, data urodzenia) przez ………………………… (imię i nazwisko domniemanego sprawcy).

Uzasadnienie

W trakcie wykonywania przez …… (imię i nazwisko pracownika) czynności służbowych z małoletnim ……………(imię i nazwisko), małoletni ujawnił niepokojące treści dotyczące . ……………………………………………………….. (opis sytuacji).

Mając na uwadze powyższe informacje, a także dobro i bezpieczeństwo małoletniego wnoszę o  wszczęcie postępowania w tej sprawie.

Więcej informacji można uzyskać od …………………………..... (imię i nazwisko, kontakt)

Wszelką korespondencję w sprawie proszę przesyłać na adres korespondencyjny ……….…………………………..

podpis osoby odpowiedzialnej za interwencję                  

 

Załączniki:

1.         ……………………………

2.         ……………………………

 

Załącznik nr 4

 

Wzór wniosku o wgląd w sytuację rodzinną małoletniego

Miejscowość, data

                                                                                   Sąd Rejonowy

                                                                       w ..................................

                                                                        Wydział Rodzinny i Nieletnich

 

Wnioskodawca: (pełna nazwa i oficjalny adres pracodawcy)

reprezentowany przez: …………………………

adres do korespondencji: …………………………

 

Uczestnicy postępowania: ....................(imiona i nazwiska rodziców)                                        

                                            ..................................(adres zamieszkania)

                                            rodzice małoletniego: ………………………(imię i nazwisko małoletniego, data urodzenia)

Wniosek o wgląd w sytuację małoletniego

Niniejszym wnoszę o wgląd w sytuację małoletniego ………………… (imię i nazwisko małoletniego, data urodzenia)  i wydanie odpowiednich zarządzeń opiekuńczych.

Uzasadnienie

Opis sytuacji zagrożenia dobra małoletniego: …………………………………………………

Mając powyższe fakty na uwadze można przypuszczać, że dobro małoletniego ………………. jest zagrożone, a rodzice nie wykonują właściwie władzy rodzicielskiej. Dlatego wniosek o wgląd w sytuację rodzinną małoletniego i ewentualne wsparcie rodziców jest uzasadniony.

Pracownikiem posiadającym szczegółowe informacje jest …………………….(imię, nazwisko, telefon służbowy, adres placówki).

Wszelką korespondencję w sprawie proszę przesyłać na adres korespondencyjny……………. 

 

podpis osoby odpowiedzialnej za interwencję                     

Załączniki:

1.         …………………………………….

2.         …………………………………….